Кардиотоксичность

Кардиотоксичность – термин, который включает в  себя различные нежелательные явления, связанные с сердечно-сосудистой системой, на фоне лекарственной терапии онкологических больных.

Раннее выявление вызванной химиотерапией кардиотоксичности дает возможность менять дозировку и/или скорость введения препарата, использовать препараты, сопоставимые по  эффективности противоопухолевого лечения, но  менее кардиотоксичные, применять новые комбинации лекарственных препаратов.

Классификация по виду повреждающего действия на сердечно-сосудистую систему

• I тип  – необратимые нарушения функции миокарда за  счет гибели кардиомиоцитов (клеток сердечной мышцы) ( антрациклины: ДОКСОРУБИЦИН, ЭПИРУБИЦИН и т.д.). Степень повреждения миокарда в  этом случае зависит от суммарной дозы.
• II тип  – обратимая дисфункция кардиомиоцитов (ТРАСТУЗУМАБ) и не зависит от кумулятивной дозы.

Факторы риска кардиотоксичности I  типа

• Кумулятивная доза химиопрепаратов (особенно антрациклинов)
• Комбинированная химиотерапия
• Лучевая терапия на средостение в анамнезе или химиолучевая терапия
• Возраст старше 65 лет
• Заболевание сердца в анамнезе
• Артериальная гипертензия

Факторы риска кардиотоксичности II  типа

• Лечение антрациклинами в анамнезе
• Одновременная терапия антрациклинами
• Ожирение (ИМТ >25 кг/м2 )
• Возраст (младше 15 и старше 65 лет);
• Заболевание сердца в анамнезе (систолическая дисфункция или снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) менее 55%)
• Артериальная гипертензия, требующая медикаментозной коррекции
• Одновременное введение других противоопухолевых средств (циклофосфан, блеомицин, этопозид, цисплатин, винкристин, актиномицин, метотрексат)
• Дисбаланс электролитов (гипокалиемия, гипомагниемия)

Основные осложнения со стороны сердца

ДИСФУНКЦИЯ СЕРДЦА И СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:

Антрациклины, Митоксантрон, Высокие дозы циклофосфамида (~120–200 мг / кг), Митомицин С, Трастузумаб, Цисплатин, Паклитаксел, Доцетаксел, Бевацизумаб, Цитарабин, Алемтузумаб, Иматиниб,Сорафениб,  Сунитиниб, Лапатиниб, Интерферон-альфа.

Самые серьезные осложнения при химиотерапии. Часто используемые химиотерапевтические препараты, такие как  антрациклины (ДОКСОРУБИЦИН, ЭПИРУБИЦИН), антиметаболиты ( ЦИТАРАБИН, 5 - ФТОРУРАЦИЛ, ГЕМЦИТАБИН, МЕТОТРЕКСАТ) и циклофосфамид, могут вызвать постоянное повреждение миокарда; ингибиторы рецепторов фактора роста эпидермиса человека 2 (HER2/erbB2) (ТРАСТУЗУМАБ) и  ангиогенеза (БЕВАЦИЗУМАБ, СОРАФИНИБ, СУНИТИНИБ и т.д.) преимущественно влияют на метаболизм сердца и сократительные белки, что приводит к временной сократительной дисфункции.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ:

(повышение артериального давления): Бевацизумаб (до 34 %),  Сорафениб , Сунитиниб, (до 30 %), Цисплатин,  Интерферон альфа,  Алемтузумаб, Ритуксимаб.

В основном связана с  использованием ингибиторов ангиогенеза (БЕВАЦИЗУМАБ, СОРАФИНИБ, СУНИТИНИБ и т.д.). Эти препараты могут ухудшить уже существующую гипертонию или привести к ее возникновению. У  большинства пациентов состояние улучшается, когда лечение  закончилось, но  в  некоторых случаях тяжелая гипертония сохраняется.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ:

Интерлейкин-2, Алемтузумаб, Интерферон альфа, Этопозид, Ритуксимаб, Паклитаксел,  Цетуксимаб,  Талидомид.

ВАЗОСПАСТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ИШЕМИЯ МИОКАРДА, ИНФАРКТ:

5-фторурацил (до 68%!), Интерферон-альфа, Цисплатин, Капецитабин, Бевацизумаб, Паклитаксел, Доцетаксел, Интерлейкин-2, Винкаалкалоиды, Сорафениб, Трабектедин, Эрлотиниб.

Чаще наблюдается при применении 5-фторурацила и капецитабина. Подобное осложнение связано со спазмами коронарных артерий во время лечения этими препаратами.

ТРОМБЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:

Бевацизумаб (5–15.1 %),  Талидомид, Эстрамустин, Цисплатиин, Эрлотиниб, ТАМОКСИФЕН

Пациенты со  злокачественными новообразованиями находятся в  состоянии гиперкоагуляции (повышенного свертывания крови), и химиотерапия может повысить риск венозной или  артериальной тромбоэмболии. Наиболее часто осложнение развивается при использовании ЦИСПЛАТИНА, СУНИТИНИБА, СОРАФЕНИБА, ТАМОКСИФЕНА. Профилактика антикоагулянтами рекомендована только пациентам высокого риска (госпитализированные, после хирургической операции, с  множественной миеломой).

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА:

Талидомид, Ифосфамид, Ритуксимаб,  Интерлейкин-2, Паклитаксел.

Аритмии, связанные с  противоопухолевой терапией, как  правило, преходящие и  не  особенно беспокоят пациентов.

ПЕРИКАРДИТ / ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЙ ВЫПОТ:

Иматиниб, Циклофосфамид, Бусульфан, Цитарабин , Блеомицин.

ОТЕКИ:

Иматиниб, Талидомид, Сунитиниб, Панитумумаб, Гефитиниб, Иматиниб.

Симптомы поражения сердца на фоне химиотерапии

• головокружения;
• нарушение сознания;
• тошнота, рвота; боли в груди;
• одышка;
• усиленное сердцебиение;
• ощущение, как будто сердце «переворачивается», «пытается выпрыгнуть из груди»;
• сильная боль в месте, где находится сердце, которая усиливается во время вдоха;
• боли за грудиной;
• выраженные отеки на ногах;
• упорный длительный кашель.

Побочные эффекты химиотерапии могут возникать не только во время лечения, но и спустя годы после его завершения. Необходимо всем докторам при появлении болей в сердце сообщать о проведенной химиотерапии.

Общие рекомендации

• откажитесь от курения и алкоголя;
• ешьте здоровую пищу;
• поддерживайте физическую активность;
• избегайте стрессов, при необходимости обратитесь к психологу;
• ежедневно измеряйте артериальное давление и ведите дневник пульса и давления.

Диагностика

• Электрокардиография (ЭКГ). ЭКГ рекомендуется регистрировать у всех пациентов до и во время лечения. Она позволяет выявлять любые ЭКГ-признаки кардиальной токсичности.
• Эхокардиография (ЭхоКГ). ЭхоКГ – методика выбора для выявления дисфункции миокарда до, в процессе и после лечения рака.
• Магнитно-резонансная томография. Результаты МРТ важны для оценки структуры и функции сердца. Методика позволяет определить причины дисфункции желудочков, оценить состояние перикарда, особенно у больных с облучением грудной клетки.
• Сердечные биомаркеры (тропонит I).

Сроки наблюдения за развитием кардиотоксичности с помощью ЭхоКГ и биомаркеров индивидуальны для каждого пациента.

Первичная профилактика антрациклиновой токсичности

(при применении Доксорубицина и т.д.).

• Использование длительной инфузии препаратов, применение его липосомальных форм, использование менее токсичных производных (например, эпирубицина или идарубицина).
• Использовании кардиопротективных агентов: дексразоксана, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II на фоне полихимиотерапии.

Профилактику и лечкние назначает лечащий врач

Лечение

Прежде чем приступить к введению химиотерапевтических препаратов, врач-химиотерапевт оценивает общее состояние сердечно сосудистой системы на момент проведения курса лечения. Если риски высокие, то используются менее токсичные схемы лечения. Если выбор ограничен, тогда врач консультируется с кардиологом, или самостоятельно принимает решение о том, каким способом защитить онкологического пациента от сердечно сосудистых осложнений.

При выявлении субклинических проявлений кардиотоксичности (повышение уровня тропонина I) у пациентов, получающих терапию препаратами I типа, назначение иАПФ снижает риск развития дисфункции левого желудочка и других сердечно-сосудистых осложнений.

Пациентам с дисфункцией левого желудочка, обусловленной терапией антрациклинами, даже при отсутствии клинических проявлений как можно раньше начинают стандартную для сердечной недостаточности терапию.

От своевременности назначенного лечения зависит вероятность восстановления (частичного или полного) функции левого желудочка. Необходима консультация кардиолога для назначения оптимальной терапии и последующего контроля ее эффективности и безопасности.

Лечением кардиотоксичности занимается онколог совместно с кардиологом.

Реабилитация в лечении и профилактике кардиотоксичности

• Рекомендуется поддерживать высокий уровень физической активности. Высокий уровень физической активности до постановки диагноза, его сохранение после и в процессе лечения основного заболевания снижает уровень смертности от кардиальных осложнений.
• Выполнение комплекса ЛФК уменьшает риски развития ишемической болезни сердца, инфарктов, артериальной гипертензии, дислипидемии, сахарного диабета у онкологических больных.
• Выполнение комплекса ЛФК снижает частоту развития кардиальных осложнений на фоне химиотерапии антрациклинами.
• Ранний мониторинг кардиологических осложнений и обучение пациентов здоровому образу жизни в сочетании с физической нагрузкой снижает риск развития кардиотоксичности.