ДАР - Ладонно-подошвенный синдром

Ладонно-подошвенный синдром (ЛПС) – это токсическая реакция, проявляющаяся высыпаниями на коже ладоней и подошв, возникающая в результате применения цитостатиков (химиотерапия).

Данное осложнение не является жизнеугрожающим, но значительно ухудшает качество жизни пациентов, снижает работоспособность и может приводить к редукции дозы и / или прекращению терапии, что ухудшает отдаленные результаты противоопухолевого лечения.

Какие препараты чаще всего вызывают развитие ЛПС?

Капецитабин, 5-фторурацил, длительные инфузии, Доксорубицин, Цитарабин, Доцетаксел, Регорафениб, Сорафениб, Акситиниб, Сунитиниб, Пазопаниб, Вемурафениб и комбинации Цетуксимаб + FOLFIRI, Афлиберцепт + FOLFIRI.

Несколько реже: паклитаксел, метотрексат, циклофосфан, цисплатин, этопозид, винорельбин, иринотекан, эпирубицин.

От чего зависит риск развития ЛПС?

от самого противоопухолевого препарата;
от дозы;
от длительности инфузии;
от применения комбинации двух и более препаратов.

Что влияет на частоту развития ЛПС?

возраст < 65 лет;
женский пол;
нарушения почечной и печеночной функции;
сопутствующие кожные заболевания (себорея, гипергидроз, дерматиты);
алкоголизм;
перегревание тела (горячие водные процедуры, активная физическая нагрузка, климат);
повышенная кровоточивость;
ожирение (повышенное давление на подошвы, трение в местах физиологических складок, сгибов).

Как классифицируется ЛПС?

Классификация «дерматологической токсичности» с локализацией на ладонях и подошвах (NCI–CTC v4.03)

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ	КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ	ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ
I	эритема, отек или гиперкератоз	нет боли и нарушений повседневной активности
II	шелушение, пузыри, кровоподтеки, отек, гиперкератоз	контактная болезненность и ограничение повседневной активности (приготовление еды, обращение с предметами, работа по дому)
III	шелушение, пузыри, кровоподтеки, отек, гиперкератоз	болезненность и ограничение самообслуживания (умывание, туалет, одевание и т.д.)

Основные симптомы

В зависимости от того, каким препаратов вызвано осложнение, проявления могут быть разные. Часто бывают предвестники: дизестезия или парестезия (покалывание, онемение), гиперчувствительность к горячему (воде, предметам).

ГРУППА ПРЕПАРАТОВ	ГДЕ ПРОЯВЛЯЮТСЯ СИМПТОМЫ	КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ТАКСАНЫ	Изменения на тыльной стороне кисти/стопы.	Отек, пятнисто- папулезные высыпания и эритема (покраснение). Ногти отслаиваются от мягких тканей пальца.
АНТРАЦИКЛИНЫ (даунорубицин, доксорубицин, идарубицин, карубицин и эпирубицин и и т.д.) и АНТИМЕТАБОЛИТЫ (фторурацил, цитарабин, гемцитабин и т.д.)	Изменения на подошвенной поверхности.	Изменения носят диффузный характер в виде эритемы, отека, трещин и шелушения.
МУЛЬТИКИНАЗНЫЕ ИНГИБИТОРЫ (Сорафениб (Нексавар), Сунитиниб и т.д.)	Поражается тыльная поверхность преимущественно в местах наибольшего трения, давления и травматизации (фаланги пальцев; выпуклые части стопы; боковые поверхности пальцев).	Поражение локальное, в виде гиперкератоза, эритемы, пузырей, окруженных ободком. Под ногтями гематомы.

Можно ли проводить профилактику ЛПС?

Рекомендации для пациентов по профилактике ЛПС (RUSSCO (версия 2016)).

Ежедневно осматривать кожу ладоней и подошв.
Ежедневно мыть ноги теплой водой (утром и вечером).
Использовать теплую воду, мягкое (жидкое) мыло, промокать (не растирать!) кожу мягким полотенцем.
После ванной наносить на кожу ладоней и подошв увлажняющие, смягчающие кремы (минимум 2 раза в день, за 3–5 дней до начала и во время противоопухолевой терапии, особенно после ванны, перед сном) антиоксидантный гель-пленку, кератолитические кремы с мочевиной 10 %, возможно использование лечебно-косметических средств с более низкой концентрацией мочевины – 2-5 %).
Аппаратным методом удалить загрубевшие участки кожи, мозоли.
Самостоятельно использовать только мягкие пилинги для обработки кожи стоп, ванночки с морской солью, натуральную неабразивную мочалку – не чаще одного раза в неделю.
Носить только хлопчатобумажное белье (толстые носки, перчатки) и комфортную обувь, исключающую чрезмерное сжатие стопы.
Обувь должна быть из натуральных материалов, хорошо вентилируемая (исключить кроссовки), с мягкими (ортопедические) стельками;
Обеспечить себе полноценное питание, богатое нутриентами, витаминами и минералами (особенно важно продукты, богатые кальцием, железом, цинком, витаминами А, Е и омега-3 жирными кислотами).
Обеспечить адекватную гидратацию для предотвращения сухости кожи: 8–12 стаканов воды в день (если нет противопоказаний).

Избежать развития токсичности или уменьшить проявления возможно при:
1. адекватной профилактике;
2. раннем выявлении симптомов;
3. активной симптоматической терапии.

Как проводить профилактику в процессе химиотерапии?

Кратковременное погружение рук / ног в холодную воду во время инфузии ХТ (охлаждающие грелки/носки).
При терапии липосомальным доксорубицином рекомендуют: премедикацию дексаметазоном.

Лечение ЛПС

К сожалению, стандартного лечения ЛПC не существует, и терапия кожных токсических реакций носит симптоматический характер.

Профилактика и ранее начало лечения приводит к уменьшению выраженности симптомов.

СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ЛПС	ПРЕПАРАТЫ	КРАТНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Минимальные проявления (сухость кожи, эритема, гиперкератоз)	Кремы с мочевиной 10 % Средства с мочевиной 2–5 % Средства с молочной и гликолевой кислотой	Ежедневно наносить на участки повреждения и гиперкератоза – как минимум 3 раза в день.
	Антиоксидантный гель-пленка	Обильно наносить гель-пленку на кожу ладоней и подошвы стоп как минимум 3 раза в день (ежедневно)
	Салициловая мазь 2 %	Наносить утром и вечером на пораженные участки в виде компрессов
Умеренные клинические проявления (воспаление, отек, пузыри)	Клобетазона бутират 0,05 % Флуметазона пивалат (в комбинации с кератолитиками)	Применять 1–2 раза в день на воспаленные участки (не более 14 дней)
Выраженные клинические проявления (инфекции, язвы, трещины; боли)	Антибактериальные мази или комбинированные составы (кортикостероиды + антибактериальный и / или антимикотический компонент)	Согласно инструкции
	Анестетики 2–4 % – лидокаиновый крем) / гель	1-3 раза в сутки
	Анальгетики внутрь	По показаниям

В клинических исследованиях доказана эффективность целекоксиба внутрь, 1 раз в день при кожной токсичности на фоне капецитабина.

Очень хорошо показала себя косметика La ROCH POSAY в лечении и профилактике ладонно-подошвенного синдрома.

При наличие покраснения, сухости, шелушения и глубоких трещин эффективно применение CICAPLAST BAUME B5 2 раза в сутки + LIPICAR BAUME AP+, 3 раза в день 14 дней.

Как влияет степень поражения на тактику лечения ЛПС?

При лечении ЛПС более 2-й степени:

лечение проявлений кожной токсической реакции должно быть согласовано с дерматологом;
необходимо уменьшить дозу или прекратить терапию, что приводит к редукции симптомов.

Реабилитация при ЛПС

раннее начало низкочастотной магнитотерапии;
ранее начало низкоинтенсивной лазеротерапии;
электротерапия.

https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2016/46.pdf
http://rassc.org/ru/recommendations/dermatologicheskie-i-kozhnye-oslozhneniya
https://www.cancer.net/coping-with-cancer/physical-emotional-and-social-effects-cancer/managing-physical-side-effects/hand-foot-syndrome-or-palmar-plantar-erythrodysesthesia
https://www.mskcc.org/cancer-care/patient-education/hand-foot-syndrome-skin-reaction