Мукозит (стоматит)

Это поражение слизистой оболочки полости рта, приводящее к воспалению, а при тяжелых формах к болезненным язвам и инфекции. Риск стоматита напрямую связан с типом противоопухолевого лечения, интенсивностью и режимом назначения.

Стоматит может развиваться уже после первого введения химиотерапии, а может и к концу курса, что зависит от агрессивности препаратов и сопротивляемости организма. Комбинированная терапия (например, лучевая терапия по поводу рака головы и шеи в сочетании с одновременной химиотерапией) может увеличить выраженность стоматита.

Сложнее всего стоматит протекает у детей и людей преклонного возраста.

Какие препараты чаще всего вызывают развитие стоматита?

• Алкилирующие агенты: Циелофосфан, Ифосфамид, Ломустин, Стрептозазин и т.д.
• Антрациклины: Доксорубицин, эпирубицин, даунорубицин и т.д.
• Антиметаболиты: Азатиоприн, Капецитабин, 5 - фторурацил, Гемцитабин, Метотрексат.
• Противоопухолевые антибиотики: Блеомицин, Дактиномицин и т.д.
• Таксаны: Паклитаксел, Доцетаксел, Паклитаксел и т.д.
• Топоизомеразы: Иринотекан, Топотекан.
• Алкалоиды барвинка: Винбластин, Винкристин, Винорельбин.
• Препараты платины: Цисплатин. Карбоплатин, Оксалиплатин и т.д.

Предрасполагающие факторы развития мукозита полости рта

• сама по себе химиотерапия;
• одновременное прохождение химиотерапии и лучевой терапии;
• плохой уход и гигиена полости рта;
• склонность к болезням носоглотки и десен;
• курение, алкоголь;
• нервные перенапряжения, психические заболевания, частые стрессы;
• наличие желудочно-кишечных заболеваний.

Как стоматит классифицируется?

Шкала пероральной токсичности по ВОЗ

Общие критерии токсичности национального института рака (США) (NCI, 2010)

Cимптомы мукозита

Ранки, язвочки, покраснения на слизистой и покрытие ее белым налетом. Клиническая картина зависит от формы заболевания:

• Кандидозная – провоцируется активизацией молочнокислых грибов рода Кандида. Имеется белесый налет на стенках ротовой полости, языке, миндалинах, которые сопровождаются отечностью и болезненностью при прикосновении.
• Герпетическая – спровоцирована активизацией герпеса. Имеются мелкие прозрачные пузырьки  на слизистой оболочке, объединенных между собой. При незначительном надавливании они легко травмируются, после чего образуется характерный серовато-желтый налет. Характерна высокая температура, боли во рту, усиливающиеся при употреблении пищи или подкисленных напитков.
• Гонококковая – возбудитель гонококк, который образует глубокие нагноения на слизистой оболочке. Они имеют вид гнойных очагов, вокруг которых слизистая воспалена и гиперемирована. Боль и дискомфорт развиваются даже при разговоре.
• Катаральная – провоцируется наличием кариозных зубов и сопровождается повреждением и кровоточивостью десен.
• Язвенная – связано с нарушением работы ЖКТ. В ротовой полости образуются небольшие язвочки, которые при раздражении дают кровоточивость, и длительное время не заживают.
• Афтозная – характеризуется появлением мелких прыщей, которые со временем лопаются и покрываются желтым налетом. Сопровождается отечностью слизистой оболочки, болью в горле, повышением температуры.

Как проводить профилактику стоматита/мукозита?

• Перед химиотераписей – тщательная санация ротовой полости.
• Ежедневная гигиена полости рта.
• Регулярный осмотр ротовой полости после начала химиотерапии. Это поможет выявить заболевание еще на начальном этапе развития.
• Зубная щетка должна быть достаточно мягкой, не вызывать кровотечений.
• Желательно использовать зубные пасты на натуральной основе (исключить в составе лаурил сульфат натрия).
• Исключить курение и алкоголь.
• Рекомендован прием пищи, питья умеренной температуры. Избегать очень острых, кислых продуктов.
• Рекомендуется полоскать рот по 3-5 мин каждые 2-3 часа не менее 8 раз в день. Между полосканиями, использовать для смазывания слизистой оболочек и язвочек облепиховым маслом, солкосерилом, актовегином.
• Возможны полоскания стоматофитом с первого дня химиотерапии.

Возможные варианты полосканий:

• Отвары трав ( теплые отвары ромашки, шалфея, коры дуба, зверобоя).
• Белковый раствор (один белок куриного яйца на 0,5 литра воды).
• Готовые средства: Ромазулан, Стоматофит.

Лечение стоматита/мукозита полости рта

1. Диета: с включением в рацион мягкой, теплой, не раздражающей, термически обработанной пищи.
• еда должна быть  хорошо обработанная, размягченная;
• готовьте тушеные, вареные, мятые блюда (мясо на пару, салаты с провернутым мясом и птицей, запеканки, суфле, пудинги, супы и бульоны с минимальным количеством соли, перца);
• включить в рацион: творог, йогурты, каши (овсяная), яйца всмятку, крем - супы, сливочное масло, молочное мороженое без добавок, арбуз, дыню;
• не рекомендуется  употреблять кислые фрукты и цитрусовые, так как они могут усилить раздражение слизистой оболочки полости рта;
• помидоры есть с осторожностью, т.к. они обладают способностью усиливать раздражение слизистой оболочки полости рта;
• пить не менее 2 л/сут (при отсутствии противопоказаний).
• обязательно включение в рацион высокобелкового, высокоэнергетического, богатого Омега 3 энтерального питания (доза подбирается индивидуально). Пить через трубочку, маленькими глотками, между приемами пищи в течение 15-20 мин.
• при невозможности питания через рот – решать вопрос о питании через назогастральный зонд или внутривенно.
2. Очищение::  3% раствор перекиси водорода, слабый раствор калия перманганата, раствор натрия бикарбоната, фарингосепт, мирамистин.
3. Заживление и обволакивание:  яичный белок, разведенный в одном стакане воды, антиоксидант витамин Е, аппликации 2% раствором метилурацила, дерината, граноцита или лейкомакса, в виде полосканий по 150 мкг в 150 мл воды.
4. Обезболивание: 1-2% раствор лидокаина, Бензидамин; Анестезин; Ультракаин; Тримекаин; Тантум Верде; Камистад; Дентол.

Хлоргексидин не рекомендуется для лечения выявленного стоматита.
Сукралфат не рекомендован для лечения стоматита, вызванного лучевой терапией.
Ацикловир и его аналоги не рекомендуются для предотвращения стоматитов на фоне стандартной химиотерапии.

Реабилитация при стоматите/мукозите полости рта

Низкоинтенсивная лазеротерапия (НИЛИ): В 2011 году на заседании Американской Ассоциации Онкологов (ASCO) НИЛИ была отмечена, как эффективная методика, достоверно уменьшающая тяжесть течения и частоту развития стоматита.

Международная Ассоциация Поддерживающей Терапии в Онкологии (MASCC) и Международное Общество по лечению опухолей полости рта (International Society for Oral Oncology (ISOO)) в 2013 году утвердила НИЛИ, как эффективное и безопасное лечение стоматита у онкологических больных.

http://chemocare.com/chemotherapy/side-effects/mouth-sores-due-to-chemotherapy.aspx
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/cancer/in-depth/mouth-sores/art-20045486
https://oralcancerfoundation.org/complications/mucositis/
https://rosoncoweb.ru/library/treatment/esmo2010/mucositis.pdf
http://worldofoncology.com/materialy/materialy-dlya-patsientov/rekomendatsii-dlya-patsientov/rekomendatsii-dlya-patsientov-poluchayushchikh-khimioterapiyu/stomatit-posle-khimioterapii/