Лейкопения (нейтропения)

Нейтрофилы – это лейкоциты, которые помогают бороться с инфекцией. Нейтропения – это снижение уровня нейтрофилов.

Данное осложнение, как привило, возникает на 7-14 день после введения ХТ и в хорошем случае, само разрешается к 21 дню. Когда показатель нейтрофилов падает ниже определённого уровня, могут развиться бактериальные осложнения.

Чем опасна нейтропения?

• развитие бактериальных осложнений;
• необходимость откладывать очередной курс химиотерапии;
• необходимость снижать дозу химиотерапевтических препаратов, что негативно влияет на результаты лечения;
• фебрильная нейтропения без подобающего лечения может стать причиной развития жизнеугрожающих состояний вплоть до летального исхода.

Нижний предел нормы уровня нейтрофилов крови составляет примерно 2000/мм3. Уровень нейтрофилов ниже указанного считается нейтропенией, которая классифицируется в зависимости от степени тяжести.

Какие существуют степени тяжести нейтропении?

• легкая (1000–1500/мкл);
• умеренная (500–1000мкл);
• тяжелая (<500/мкл).

Основные симптомы нейтропении

Самое грозное осложнение нейтропении – фебрильная нейтропения. Это сочетание лихорадки со снижением количества нейтрофилов; не менее чем двукратное за сутки повышение температуры тела >38,0°С, либо однократное повышение температуры >38,3°С при содержании нейтрофилов <0,5×10⁹ / л.

Основные причины нейтропении

• Некоторые  препараты могут вызвать сбои в работе костного мозга, снижая выработку нейтрофилов.
• Некоторые формы опухоли влияют непосредственно на костный мозг (в том числе лейкемия или лимфома),   и могут вытеснить нормальные клетки костного мозга.
• Лучевая терапия также может повлиять на костный мозг, особенно если происходит облучение обширных участков тела или костей в области таза, ног, груди или живота.

Какие основные схемы лечения приводят к развитию нейтропении?

Схемы химиотерапии с высоким риском фебрильной нейтропении (более 20%):

• Рак молочной железы: оксорубицин, циклофосфамид / паклитаксел 1 раз в 2 нед
• Рак мочевого пузыря: метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин, паклитаксел, цисплатин
• Рак шейки матки: паклитаксел, цисплатин
• Немелкоклеточный рак лёгкого: доцетаксел, карбоплатин
• Мелкоклеточный рак лёгкого: циклофосфамид, доксорубицин, этопозид
• Рак желудка: доцетаксел, фторурацил, цисплатин
• Рак яичников: топотекан 1,5 мг / м2 (1–5-й дни)
• Опухоли яичка: этопозид, ифосфамид (+ месна), цисплатин
• Опухоли головы и шеи: паклитаксел, ифосфамид, цисплатин
• Саркомы: доксорубицин, ифосфамид, дакарбазин

Симптомы фебрильной нейтропении

• На фоне резкого падения абсолютного количества нейтрофилов (это показатель меньше 500) или гранулоцитов (это показатель меньше 1000), наблюдается резкий рост температуры тела больного до 38 °C и более.
• Общее падение тонуса всего тела, вплоть до астенического синдрома тяжелой степени выраженности.
• Мелкий тремор (непроизвольное мелкое дрожание частей тела).
• Учащение сердечного ритма.
• Снижение артериального давления. Такое проявление способно привести к шоковому состоянию или сердечно-сосудистому коллапсу.
• Возможно сильное потоотделение.

Существуют ли факторы, повышающие риск развития фебрильной нейтропении?

• возраст более 65 лет;
• женский пол;
• не проводилась антимикробная профилактика;
• поздняя стадия заболевания;
• уже были эпизоды ФН;
• имеются тяжелые сопутствующие заболевания;
• тяжелое общее состояние пациента;
• имеются открыты раны или инфекции;
• недостаточное питание;
• химио-лучевая терапия;
• поражение опухолью костного мозга;
• гемоглобин ниже 120 г/дл

Лечение и профилактика нейтропении

Для профилактики развития фебрильной нейтропении (ФН) и ее лечения назначаются колониестимулирующие факторы (КСФ). Рекомендации по назначению КСФ:

• При развитии ФН обязательным является назначение системных антибиотиков (внутривенно) широкого спектра  (у пациентов с низким риском тяжелых инфекций – возможны таблетки). Назначение Г-КСФ не заменяет назначение системных антибиотиков.
• Перед каждым курсом химиотерапии следует оценивать индивидуальные факторы, которые могут повышать риск ФН (см.выше).
• Применение КСФ следует назначать при повышенном риске ФН и/или при использовании определенных режимов химиотерапии (см.выше).
• Оценка факторов риск проводится непосредственно перед началом курса химиотерапии.
• Применение таргетных препаратов (цетуксимаб, бевацизумаб, ретуксимаб) в комбинации с цитостатиками повышает частоту развития ФН! Назначаются КСФ!
• Профилактическое применение КСФ рекомендуется, если риск ФН при проведении ХТ ≥ 20%. Если вероятность ФН ниже - оцениваются индивидуальные факторы риска.
• Если химиотерапия носит паллиативный характер, следует обсудить выбор менее миелосупрессивной комбинации или изменить дозы/режим введения препаратов для профилактики риска развития ФН.
• Обязательное назначение КСФ при интенсивных режимах химиотерапии.
• Лечение препаратами КСФ следует проводить при наличии фебрильной нейтропении и неэффективности антибиотиков. Это может снижать вероятность развития инфекционных осложнений и смерти от них у больных с крайне высоким риском угрожающих жизни инфекций на фоне фебрильной нейтропении, таких, как сепсис или септический шок.

Наиболее эффективные препараты в настоящее время: филграстим, ленограстим  и пэгфилграстим.

Как защитить себя при низких лейкоцитах?

• Часто мойте руки: как минимум 10 секунд, до и после туалета, а также перед едой.
• Каждый день принимайте тёплый душ; вытирайтесь досуха.
• Пользуйтесь увлажняющими кремами для кожи.
• Соблюдайте гигиену полости рта; зубная щётка должна быть мягкой.
• Проводите профилактику запоров: старайтесь, чтобы стул был ежедневным.
• После дефекации хорошо очищайте участок вокруг заднего прохода. Женщины должны подтираться в направлении спереди к заднему проходу.
• В случае острой нейтропении секса следует избегать. Во время секса рекомендуется применять водорастворимые смазывающие вещества и соблюдать личную гигиену после него.
• Для профилактики травматизации используйте перчатки при уборке дома и работе в саду.
• Избегайте солнечных ожогов.
• Обязательно сообщите своему врачу, что у вас низкие лейкоциты.

Чего лучше избегать при нейтропении?

• мест скопления людей или посещения общественных мест;
• каких-либо прививок без разрешения онколога;
• контактов с людьми, недавно получившими прививку живой вакцины;
• соприкосновения с фекалиями домашних животных или с материалом, на котором они мочатся/опорожняются;
• проведения стоматологических процедур без разрешения онколога;
• употребления в пищу сырой рыбы или мяса, непрошедшего достаточной кулинарной обработки;  посещения  ресторанов с шведским столом;
• маникюра, педикюра.

Не существует ни одной диеты, способной поднять уровень лейкоцитов.

Не стоит надеяться на народные средства.

Общие рекомендации по питанию при нейтропении

• Рекомендуется проверять сроки годности продуктов, избегать просроченных.
• Рекомендуется отказаться от банок, которые вздуты, повреждены.
• Не рекомендуется хранить оттаявшие продукты.
• Рекомендовано хранить горячие продукты горячими, а холодные – холодными.
• Рекомендуется избегать старых, измельчённых, или поврежденных фруктов и овощей.
• Рекомендуется мясо, птицу, рыбу подвергать тщательной тепловой обработке.
• Рекомендуется тщательно промывать фрукты, овощи.
• Не рекомендуется есть сырые яйца и рыбу.

Питание при нейтропении

Ссписок составлен на основании рекомендаций Американской Ассоциации гематологов, адаптирован для РФ.

  Реабилитация при нейтропении

Выполнение комплекса ЛФК с включением аэробной нагрузки на фоне химиотерапии уменьшает длительность лейкопении.

http://rassc.org/ru/oslozhneniya/nejtropeniya/37-neutropeniaincancer-patients-risk-factors-and-management
http://rassc.org/ru/oslozhneniya/nejtropeniya/38-koloniestimuliruyushchie-faktory-v-onkologii
http://rassc.org/ru/oslozhneniya/nejtropeniya/39-prevention-of-febrile-neutropenia
https://rosoncoweb.ru/calculators/febrile_neutropenia/
https://www.cancer.net/coping-with-cancer/physical-emotional-and-social-effects-cancer/managing-physical-side-effects/neutropenia
https://www.cdc.gov/cancer/preventinfections/pdf/neutropenia.pdf